Isolated Noncompaction of Ventricular Myocardium 

The SIEC (Società Italiana di Ecografia Cardiovascolare) registry

(da salvare, compilare, stampare ed inviare via Fax numero: +39.02.20402182) 

La noncompattazione isolata del miocardio ventricolare (NVM) è una cardiomiopatia congenita di raro riscontro. Nella classificazione delle cardiomiopatie dell’OMS la NVM viene inclusa nel gruppo delle cardiomiopatie non classificate.1 La NVM è una cardiomiopatia idiopatica caratterizzata da un alterata struttura ventricolare conseguente all’arresto intrauterino della normale compattazione ventricolare. Nella forma isolata la NVM non si associa a cardiopatie congenite.2 Nel primo mese di vita fetale, prima dello sviluppo della circolazione coronarica, il miocardio embrionale umano è costituito da una struttura spugnosa di fibre miocardiche intrecciate che formano trabecole con profondi recessi intertrabecolari.3 La perfusione miocardica avviene attraverso i recessi intertrabecolari. Tra la Va e l’VIIa settimana di sviluppo embrionale il miocardio ventricolare va incontro ad un processo di compattazione. I recessi intertrabecolari vengono trasformati in capillari e avviene parallelamente lo sviluppo della circolazione coronarica. Nella NVM tale processo non si completa permanendo delle zone di noncompattazione, localizzate per lo più all’apice del ventricolo sinistro. Tale aspetto può essere associato ad altre cardiopatie congenite (ad es. ostruzione all’efflusso del ventricolo sinistro o destro) a dismorfismo facciale e a vari tipi di distrofie muscolari. Tuttavia, tale reperto può essere isolato; frequente è l’aggregazione famigliare.4-7 Le manifestazioni cliniche della NVM possono includere: 1) disfunzione ventricolare sinistra di entità variabile (descritti alcuni casi sottopsti a trapianto cardiaco). 2) Aritmie sopraventricolari (inclusa la fibrillazione atriale) e ventricolari (incluse forme di TVS che possono richiedere l’impianto di AICD) 3) Tromboembolie, a possibile partenza da trombi inclusi nei recessi intertrabecolari, o da trombosi atriale nei pazienti con fibrillazione atriale. Tuttavia, le descrizioni in letteratura provengono da centri terziari di riferimento che riportano casistiche di poche decine di pazienti. Alcuni casi riportati in letteratura indicano che talora la prognosi possa essere benigna.8 Un ostacolo alla raccolta di casistiche più ampie deriva dalla non familiarità della maggior parte dei cardiologi con tale cardiomiopatia che viene spesso non diagnosticata o scambiata erroneamente con altre patologie (cardiomiopatia ipertrofica apicale, trombosi apicale del ventricolo sinistro, cardiomiopatia dilatativa ecc.). E’ verosimile che, analogamente per altre forme di cardiomiopatie, la prognosi dipenda almeno in parte dal substrato genetico.

Pur essendo possibile studiare tale patologia con metodiche radiologiche (TAC e RNM) l’ecocardiografia rappresenta a tutt’oggi la metodica elettiva per la diagnosi della NVM. L’aspetto tipico è caratterizzato dalla presenza di un epicardio sottile e normalmente compattato e da un endocardio più spesso costituito da miocardio non compattato. L’aspetto del miocardio affetto è quello di una parete miocardica estremamente ispessita. Tuttavia, a differenza del miocardio ipertrofico, la parete ventricolare non è compatta e omogenea ma si documentano trabecolazioni prominenti intervallate da profondi recessi intertrabecolari.

Questi ultimi comunicano con la camera ventricolare, come dimostrato da flusso a va e vieni al color-Doppler o all’indagine ecocontrastografica. La funzione sistolica e diastolica del ventricolo sinistro possono essere preservate o ridotte. Una review recente sull’argomento ha individuato i seguenti criteri ecocardiografici per porre diagnosi di NMV nella sua forma isolata 9:

1. Assenza di anomalie cardiache associate (per definizione, trattandosi di forma isolata)

2. Una struttura a “due strati” del muscolo ventricolare, con uno strato (epicardio) sottile e compattato ed un secondo strato spesso, non compattato, costituito da una rete di trabecole con profondi recessi intertrabecolari. Un rapporto massimo in telesistole tra zona non-compattata e compattata > 2 è considerato diagnostico.

3. Sedi di localizzazione preferenziale nel ventricolo sinistro: medio-laterale, medio-inferiore e apicale. L’eventuale presenza di ipocinesia parietale può non essere confinata ai segmenti non-compattati.

4. Evidenza al color-Doppler di passaggio di sangue tra la cavità ventricolare ed i recessi intertrabecolari.

E’ possibile che casistiche molto selezionate raccolte in centri di terzo livello non riflettano la reale prevalenza di tale patologia. Allo stesso modo le informazioni attualmente disponibili sulla prognosi della NVM potrebbero non sempre riprodurre la realtà clinica, potendo alcune forme asintomatiche benigne non essere diagnosticate correttamente o comunque non giungere a centri di riferimento. 

Finalità del progetto è quella di ottenere informazioni sulla reale prevalenza e sulla prognosi di tale patologia raccogliendo una casistica più ampia. 

A tal fine si prevede di:

- Creare una rete di laboratori di sul territorio nazionale in grado di diagnosticare correttamente la presenza di NVM. In effetti è assai frequente che data la sua relativa rarità la NVM non venga riconosciuta. I centri partecipanti verranno istruiti sui criteri diagnostici ecocardiografici. Saranno ammessi pazienti “storici”, anche se la diagnosi corretta è stata posta a posteriori.

- Per ciascun paziente dovranno essere forniti:

1. Dati anagrafici e clinici generali: età, sesso, data di prima diagnosi di cardiopatia (corretta, e se errata specificare la diagnosi iniziale, la data in cui è stata posta, la data in cui è stata posta la diagnosi corretta di NVM). Eventuale patologia muscolare associata (si incoraggia una valutazione neurologica mirata). Anamnesi di pregressi ricoveri per scompenso cardiocircolatorio, aritmie ventricolari o sopraventricolari (eventuale impianto di AICD). Anamnesi di precedenti eventi tromboembolici cerebrali o periferici. Eventuale patologia internistica associata. Trattandosi di pazienti con NVM nella sua forma isolata vengono scartati i casi con cardiopatia congenita associata. Classe NYHA al momento del rilievo di cardiopatia (anche se non correttamente riconosciuta come NVM) e classe NYHA al momento dell’arruolamento nel registro. Terapia in atto al momento dell’arruolamento (incluso l’utilizzo di warfarin). 

2. Un ecocardiogramma recente (anche se la diagnosi è stata posta in passato). Dovranno essere forniti: M-Mode: diametro diastolico e sistolico VS, frazione di accorciamento, spessore diastolico del setto e della parete posteriore. Diametro trasverso dell’atrio sinistro. 2D: sede ed estensione delle aree di noncompattazione seguendo il modello a 16 segmenti dell’ASE per la segmentazione del VS. Calcolo della frazione di eiezione del VS preferibilmente con il metodo A/L in apicale 4 camere. Doppler: pulsato transmitralico: A, E DT mitralico. Flusso venoso polmonare (area del flusso sistolico e diastolico). V. Max del rigurgito tricuspidale per il calcolo della PAP:

3. Un ECG standard, un ECG dinamico delle 24 ore: media BEV/24 ore, rilievo di coppie ventricolari, TVS (durata > 30 secondi o con sincope), TVNS (durata < 30 secondi), aritmie sopraventricolari. Se disponibili ECG ad alta risoluzione per ricerca dei PTVS (analisi nel dominio del tempo) ed ECG da sforzo.

4. Se eseguiti, fornire i dati relativi a coronarografia, RNM, TAC e scintigrafia miocardica, specificando i rilievi.

5. Una volta riconosciuta la presenza di NVM dovrebbero essere sottoposti a screening ecocardiografico tutti i parenti di 1° grado. Per ciascuno dovranno essere forniti il grado di parentela, i dati anagrafici, e la presenza o meno di NVM (nei casi affetti raccogliere i dati come a 1,2 ,3 e 4). NB: la scheda allegata va compilata anche per i parenti di 1° grado sottoposti a screening eco ma poi risultati non essere affetti.

- Il materiale da inviare include: l’apposita scheda compilata, l’ECG, la videocassetta completa (includere le registrazioni M-Mode, 2D e Doppler) e quant’altro ritenuto rilevante.

- Il controllo di qualità prevede la lettura diretta dell’ECG ed il controllo su VHS della correttezza della diagnosi. Verrà anche eseguito un controllo di qualità sulle misurazioni eco.

Si prevede una valutazione del progetto da 6 e 12 mesi dall’avvio in termini di numerosità dei campioni e dei dati raccolti. La durata complessiva del progetto non è prevedibile all’inizio, ma la raccolta dei dati potrebbe essere lasciata aperta per anni. L’approccio statistico più adeguato sarà valutato sulla scorta del materiale a disposizione.

il registro prevede che i dati di ciascun paziente vengano aggiornati semestralmente per i seguenti eventi: classe NYHA, ospedalizzazione per scompenso cc. o per aritmie ventricolari/sopraventricolari, impianto di AICD, morte improvvisa (entro 1 ora dai sintomi) morte per cause cardiache, morte per cause non cardiache, trapianto cardiaco. Il follow-up verrà fatto partire dal primo riconoscimento (corretto, oppure erroneamente diagnosticato sotto altra cardiopatia all’inizio ma poi correttamente inquadrato) sino alla chiusura della raccolta dei dati. Quindi, potrà anche essere condotto almeno in parte retrospettivamente.

non è prevista una copertura finanziaria specifica del progetto, che quindi dovrà essere condotto su base volontaristica. Trattandosi di uno studio di tipo osservazionale non è previsto un consenso informato. Non essendovi alcun intervento medico previsto non è stata predisposta una specifica copertura assicurativa.

1. Dr. Giovanni Corrado

2. Dr. Antonio Mantero

3. Dr. Francesco Gentile

1 Richardson P, McKenna W, Bristow M, Maisch B, Mautner B, O’Connel J, Olsen E, Thiene G, Goodwin J, Gyarfas I, Martin I, Nordet P. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology task force on the definition and classsification of cardiomyopathies. Circulation 1996;93:841-842.

2 Jenni R, Goebel N, Tartini R, Schneider J, Arbenz U, Oelz O. Persisting myocardial sinusoids of both ventricles as an isolated anomaly: Echocardiographic; angiographic and pathological anatomical findings. Cardiovasc Intervent Radiol 1986;9:127-131. 

3 Carlson BM: Patten’s Foundations of Embryology. 5th Ed. New York: McGraw-Hill Book Company, 1988:586.

4 Chin TK, Perloff JK, Williams RG, Jue K, Mohrmann R. Isolated noncompaction of left ventricular myocardium. A study of eight cases. Circulation 1990;82:507-513.

5 Ichida F, Hamamichi Y, Miyawaki T, Ono Y, Kamiya T, Akagi T, Hamada H, Hirose O, Isobe T, Yamada K, Kutrotobi S, Mito H, Miyake T, Murakami Y, Nishi T, Shinohara M, Seguchi M, Tashiro S, Tomimatsu H. Clinical features of isolated noncompaction of the ventricular myocardium. J Am Coll Cardiol 1999;34:233-240.

6 Ritter M, Oechslin E, Sutsch G, Attenhofer C, Schneider J, Jenni R. Isolated noncompaction of the myocardium in adults. Mayo Clin Proc 1997;72:26-31.

7 Oechslin E, Attenhofer Jost CH, Rojas JR, Kaufmann PA, Jenni R. Long term follow-up of 34 adults with isolated left ventricular noncompaction: a distinct cardiomyopathy with poor prognosis. J Am Coll Cardiol 2000;36:493-500.

8 Corrado G, Miglierina E, Beretta S,Frattini T, Tadeo G, Foglia-Manzillo G, Tagliagambe LM, Santarone M. Isolated noncompaction of the ventricular myocardium A study in an adult male and literature review. It Heart J 2000;1:372-375.

9 R Jenni, E Oechslin, J Schneider, C Attenhofer Jost, P A Kaufmann Echocardiographic and pathoanatomical characteristics of isolated left ventricular non-compaction: a step towards classification as a distinct cardiomyopathy. Heart 2001;86:666–671.